BENEDETTO SARACENO, DIRECTOR DE SALUD MENTAL DE LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
El especialista italiano advierte que en la Argentina “hay un exceso de camas psiquiátricas”. Destaca los modelos de Brasil y Chile, donde hay menos internaciones y más atención ambulatoria. Propone crear una red de atención comunitaria.
Por Pedro Lipcovich
“Hoy la OMS dice claramente: manicomios, nunca más”, advierte Benedetto Saraceno, director del Departamento de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. El destacado especialista italiano, en un breve viaje a Buenos Aires, explicó a Página/12 que la “desmanicomialización –fue la palabra que eligió, en su perfecto castellano– forma parte del discurso aceptado en salud pública”. Saraceno destacó el ejemplo de dos países. Uno es Brasil, donde “en los últimos quince años cayó la cantidad de camas en los manicomios, mientras subía la cantidad de centros ambulatorios en salud mental, en el marco de una política sostenida por gobiernos de distintos signos partidarios”. El otro es Chile, donde también “cayeron las internaciones psiquiátricas, mientras subía la presencia de la salud mental en las salas de atención clínica”. En cambio, “en la Argentina hay un exceso de camas psiquiátricas”, señaló el jefe de salud mental de la OMS. Saraceno destacó la necesidad de que, en las reformas, participen los pacientes psiquiátricos, “porque ellos son los que mejor saben cuáles son los problemas en la atención”.
–¿Cómo evalúa la situación actual, en el mundo, en el orden de la enfermedad mental y sus instituciones?
–Hoy la idea de que la atención a las enfermedades mentales no puede centrarse en hospitales psiquiátricos no pertenece ya a una minoría innovadora, sino que forma parte del pensamiento de la salud pública en muchísimos países; es parte del discurso aceptado por la salud pública. Hace treinta años, la OMS no tenía una actitud tan clara y tajante. A partir de su Informe de 2001, la OMS dice claramente: manicomios, nunca más.
–¿Cuál es el modelo que, en cambio, hoy reconoce la OMS?
–La salud mental no se hace en manicomios, sino con fuerte inversión en salud mental comunitaria y en atención primaria, y poniendo en primer lugar los derechos ciudadanos de los pacientes. Hace treinta años había “esquizofrénicos argentinos”, o de cualquier nacionalidad; hoy hay argentinos que tienen esquizofrenia. No estoy jugando con las palabras, sino refiriéndome al hecho de que cualquier persona, cualquiera sea el tipo de discapacidad que pueda sufrir, es primero un ciudadano. Primero, tiene derechos y, después, una discapacidad.
–¿Cómo este cambio de paradigma se expresa en distintos países?
–Este discurso, tan aceptado, no se implementa en todo el mundo. Hay mucha heterogeneidad. No me voy a centrar en Europa, donde, desde las décadas de 1970 y 1980, primero Italia y España, después Inglaterra, Escocia, Irlanda, Portugal y otros países encararon la desinstitucionalización. También países en vías de desarrollo avanzaron mucho, y en algunos casos no se limitaron a tomar modelos de otros países, sino que los construyeron a partir de su propia realidad. Un caso es el de Brasil, que hace quince o veinte años tenía una población manicomial enorme y con un aspecto particularmente dramático, que era la presencia de manicomios privados, sin supervisión del Estado.
–¿“Manicomios privados”? ¿Se refiere a clínicas de internación psiquiátrica, como las hay en la Argentina?
–Clínicas donde el Estado pagaba una cuota diaria por cada paciente: el Ministerio de Salud de Brasil empezó por evaluar la calidad de esos lugares; si no era buena, cortaba los fondos. En todo caso, la naturaleza misma de estas instituciones las lleva a defender el sistema manicomial. Dentro del sistema público, es más fácil movilizar los fondos, que pueden trasladarse desde la cama psiquiátrica hacia la comunidad. Al dueño del lugar privado de internación nunca le conviene que vayan recursos a la comunidad, porque su interés es mantener un alto número de pacientes para garantizar su interés económico.
–¿Cómo fue la reforma de la salud mental en Brasil?
–Brasil, en quince años, bajó en forma impresionante la cantidad de camas en manicomios. Al mismo tiempo, la cantidad de centros de atención psicosocial (CAPS) subió desde 80 a más de mil: la baja en la población manicomial fue correlativa con el aumento en los recursos de salud mental comunitaria financiada por el sector público. Brasil en esto mostró un liderazgo en América latina y, diría también, en el mundo.
–¿Qué más configuró el modelo brasileño?
–Una característica específica de Brasil es la involucración de los usuarios de los servicios. He visto reuniones organizadas por el Ministerio de Salud, en Brasilia, con presencia de centenares de usuarios que llegaban en buses financiados por el Estado. Los usuarios no sólo participaban en las discusiones, sino también en las votaciones: era una democratización del proceso de reforma. Y esa reunión fue hace varios años, cuando el partido que gobernaba era otro: la lucha antimanicomial en Brasil se sostuvo con distintos gobiernos, más conservadores o más progresistas. Esto es un factor muy importante.
–¿Qué otro país ofrece enseñanzas?
–Chile, donde hubo una notable disminución de camas psiquiátricas, con gran fortalecimiento de la red comunitaria. Una característica propia de este país ha sido la gran inversión y desarrollo de la atención primaria de la salud en general. Uno de sus aspectos es que los profesionales que hacen atención primaria están muy entrenados para manejar problemas de salud mental. Otra característica importante es la coherencia institucional. En la Argentina, advierto una fuerte fragmentación en la salud: están la Nación, las provincias, los municipios, los gremios, las organizaciones. Aunque esto pueda implicar una mayor vivacidad social, así el consenso debe buscarse entre muchos más actores. En Chile, en cambio, el Ministerio de Salud nacional toma decisiones, define reformas y las financia.
–¿Qué más observa sobre la salud mental en la Argentina?
–Mi grado de conocimiento de la Argentina es modesto, mientras que tengo trayectoria de trabajo en Chile y en Brasil, desde la OMS y la OPS. Puedo decir, sí, que en la Argentina hay un exceso de camas psiquiátricas, y una necesidad de invertir más recursos humanos en salud mental comunitaria, como de agregar camas en hospitales generales para internación de episodios agudos. También encuentro que el nudo más complicado es el área metropolitana. Sin embargo, hay experiencias en provincias argentinas que lograron reconocimiento internacional. La ley de desmanicomialización de Río Negro es una normativa de referencia, citada en diversos documentos. Es cierto que este proceso es más difícil en los grandes conglomerados urbanos.
–¿Cómo es, concretamente, la red de atención comunitaria que recomienda la OMS?
–Es algo más complejo que tener una sala de salud mental ambulatoria en la comunidad. Tampoco es sólo un conjunto de casas de medio camino, hogares protegidos, cooperativas de personas con discapacidad. También es más que la relación de trabajo con los servicios de atención primaria que actúan en el área, pero tampoco es sólo eso. No hay que reducirla a una cuestión de ingeniería institucional: casas, casitas, camas, no son más que los contenedores. La vida de una persona no se reduce a tener una casa y una cama; tampoco la de una persona con discapacidad mental. La salud mental comunitaria es un mundo de relaciones por las que a una persona vulnerable se le brindan oportunidades de aumentar su intercambio afectivo y material con el entorno social.
–¿Por ejemplo?
–Alguien puede creer que hace psiquiatría comunitaria si cierra un hospital psiquiátrico de 500 camas y las distribuye en diez lugares de 50, pero eso no es más que repartir la lógica y la cultura del manicomio. En cambio, pensemos en cada una de esas 50 personas: quizá tres de ellas no necesitan mucha asistencia y pueden ir a un departamento, con una trabajadora social que los visite una vez por semana; otros ocho necesitan atención más intensa, en la casa habrá un enfermero y el médico pasará una vez por día; otros pueden volver a su casa, la familia los acepta, pero mantenemos visitas domiciliarias para que los familiares se sientan respaldados; otros van a consultorios para hacer psicoterapia o recibir medicación; otros participan en una cooperativa que vende su producción en el mercado. Se trata de reconocer las diferencias, las individualidades. El manicomio es la negación de las individualidades. Se trata de que la comunidad se enriquezca en la interacción con sus grupos vulnerables.
–¿Cómo es este enriquecimiento de la comunidad?
–La rehabilitación no consiste en enseñarles a los enfermos mentales cómo ser más normales. La rehabilitación no es enseñarle a un grupo cómo parecerse a otro grupo, sino un proceso en el que dos grupos aprenden que hay reglas distintas. Uno puede pensar como discapacitada a la persona que no conoce las reglas para sentarse a la mesa educadamente: rehabilitar es inventar una mesa donde se acepten reglas distintas. Los que no pertenecen al grupo vulnerable se enriquecen cuando empiezan a pensar que ese chico con retraso mental es muy dulce y con eso aporta a la escuela; que ese loco que nos daba miedo resulta ser un tipo simpático, con el que podemos vincularnos. Esta interacción con la diversidad enriquece a todos.
–¿Cuál es el principal resultado de la participación de usuarios de salud mental?
–Bueno, ¿cuál es el aporte de los usuarios de automóviles? Decir cuándo el auto no funciona bien. No es cierto que los profesionales de la salud mental sepamos siempre qué es lo que necesitan las personas. Es mejor que el mensaje no sea: “Tú eres el paciente y debes producir síntomas, delirios, alucinaciones, y mostrármelos; por lo demás debes quedarte callado, yo te daré las respuestas”. Si entramos en otra relación, donde esa persona seguirá produciendo síntomas pero también otras cosas, entonces yo también podré entender más: su contexto familiar, sus miedos, qué es lo que puede tolerar, qué cosas puedo proponerle y qué cosas no. Hace unos días, en una mesa de trabajo en Chile, participó una señora mapuche que tenía cierto grado de retraso mental; en su intervención habló muy despacio, se notaba que tenía dificultades. Pero después pidió la palabra por segunda vez: “...además, quiero agregar que el psiquiatra de mi centro de salud tendría que escucharme más: él no me escucha”, dijo.
El especialista italiano advierte que en la Argentina “hay un exceso de camas psiquiátricas”. Destaca los modelos de Brasil y Chile, donde hay menos internaciones y más atención ambulatoria. Propone crear una red de atención comunitaria.
Por Pedro Lipcovich
“Hoy la OMS dice claramente: manicomios, nunca más”, advierte Benedetto Saraceno, director del Departamento de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. El destacado especialista italiano, en un breve viaje a Buenos Aires, explicó a Página/12 que la “desmanicomialización –fue la palabra que eligió, en su perfecto castellano– forma parte del discurso aceptado en salud pública”. Saraceno destacó el ejemplo de dos países. Uno es Brasil, donde “en los últimos quince años cayó la cantidad de camas en los manicomios, mientras subía la cantidad de centros ambulatorios en salud mental, en el marco de una política sostenida por gobiernos de distintos signos partidarios”. El otro es Chile, donde también “cayeron las internaciones psiquiátricas, mientras subía la presencia de la salud mental en las salas de atención clínica”. En cambio, “en la Argentina hay un exceso de camas psiquiátricas”, señaló el jefe de salud mental de la OMS. Saraceno destacó la necesidad de que, en las reformas, participen los pacientes psiquiátricos, “porque ellos son los que mejor saben cuáles son los problemas en la atención”.
–¿Cómo evalúa la situación actual, en el mundo, en el orden de la enfermedad mental y sus instituciones?
–Hoy la idea de que la atención a las enfermedades mentales no puede centrarse en hospitales psiquiátricos no pertenece ya a una minoría innovadora, sino que forma parte del pensamiento de la salud pública en muchísimos países; es parte del discurso aceptado por la salud pública. Hace treinta años, la OMS no tenía una actitud tan clara y tajante. A partir de su Informe de 2001, la OMS dice claramente: manicomios, nunca más.
–¿Cuál es el modelo que, en cambio, hoy reconoce la OMS?
–La salud mental no se hace en manicomios, sino con fuerte inversión en salud mental comunitaria y en atención primaria, y poniendo en primer lugar los derechos ciudadanos de los pacientes. Hace treinta años había “esquizofrénicos argentinos”, o de cualquier nacionalidad; hoy hay argentinos que tienen esquizofrenia. No estoy jugando con las palabras, sino refiriéndome al hecho de que cualquier persona, cualquiera sea el tipo de discapacidad que pueda sufrir, es primero un ciudadano. Primero, tiene derechos y, después, una discapacidad.
–¿Cómo este cambio de paradigma se expresa en distintos países?
–Este discurso, tan aceptado, no se implementa en todo el mundo. Hay mucha heterogeneidad. No me voy a centrar en Europa, donde, desde las décadas de 1970 y 1980, primero Italia y España, después Inglaterra, Escocia, Irlanda, Portugal y otros países encararon la desinstitucionalización. También países en vías de desarrollo avanzaron mucho, y en algunos casos no se limitaron a tomar modelos de otros países, sino que los construyeron a partir de su propia realidad. Un caso es el de Brasil, que hace quince o veinte años tenía una población manicomial enorme y con un aspecto particularmente dramático, que era la presencia de manicomios privados, sin supervisión del Estado.
–¿“Manicomios privados”? ¿Se refiere a clínicas de internación psiquiátrica, como las hay en la Argentina?
–Clínicas donde el Estado pagaba una cuota diaria por cada paciente: el Ministerio de Salud de Brasil empezó por evaluar la calidad de esos lugares; si no era buena, cortaba los fondos. En todo caso, la naturaleza misma de estas instituciones las lleva a defender el sistema manicomial. Dentro del sistema público, es más fácil movilizar los fondos, que pueden trasladarse desde la cama psiquiátrica hacia la comunidad. Al dueño del lugar privado de internación nunca le conviene que vayan recursos a la comunidad, porque su interés es mantener un alto número de pacientes para garantizar su interés económico.
–¿Cómo fue la reforma de la salud mental en Brasil?
–Brasil, en quince años, bajó en forma impresionante la cantidad de camas en manicomios. Al mismo tiempo, la cantidad de centros de atención psicosocial (CAPS) subió desde 80 a más de mil: la baja en la población manicomial fue correlativa con el aumento en los recursos de salud mental comunitaria financiada por el sector público. Brasil en esto mostró un liderazgo en América latina y, diría también, en el mundo.
–¿Qué más configuró el modelo brasileño?
–Una característica específica de Brasil es la involucración de los usuarios de los servicios. He visto reuniones organizadas por el Ministerio de Salud, en Brasilia, con presencia de centenares de usuarios que llegaban en buses financiados por el Estado. Los usuarios no sólo participaban en las discusiones, sino también en las votaciones: era una democratización del proceso de reforma. Y esa reunión fue hace varios años, cuando el partido que gobernaba era otro: la lucha antimanicomial en Brasil se sostuvo con distintos gobiernos, más conservadores o más progresistas. Esto es un factor muy importante.
–¿Qué otro país ofrece enseñanzas?
–Chile, donde hubo una notable disminución de camas psiquiátricas, con gran fortalecimiento de la red comunitaria. Una característica propia de este país ha sido la gran inversión y desarrollo de la atención primaria de la salud en general. Uno de sus aspectos es que los profesionales que hacen atención primaria están muy entrenados para manejar problemas de salud mental. Otra característica importante es la coherencia institucional. En la Argentina, advierto una fuerte fragmentación en la salud: están la Nación, las provincias, los municipios, los gremios, las organizaciones. Aunque esto pueda implicar una mayor vivacidad social, así el consenso debe buscarse entre muchos más actores. En Chile, en cambio, el Ministerio de Salud nacional toma decisiones, define reformas y las financia.
–¿Qué más observa sobre la salud mental en la Argentina?
–Mi grado de conocimiento de la Argentina es modesto, mientras que tengo trayectoria de trabajo en Chile y en Brasil, desde la OMS y la OPS. Puedo decir, sí, que en la Argentina hay un exceso de camas psiquiátricas, y una necesidad de invertir más recursos humanos en salud mental comunitaria, como de agregar camas en hospitales generales para internación de episodios agudos. También encuentro que el nudo más complicado es el área metropolitana. Sin embargo, hay experiencias en provincias argentinas que lograron reconocimiento internacional. La ley de desmanicomialización de Río Negro es una normativa de referencia, citada en diversos documentos. Es cierto que este proceso es más difícil en los grandes conglomerados urbanos.
–¿Cómo es, concretamente, la red de atención comunitaria que recomienda la OMS?
–Es algo más complejo que tener una sala de salud mental ambulatoria en la comunidad. Tampoco es sólo un conjunto de casas de medio camino, hogares protegidos, cooperativas de personas con discapacidad. También es más que la relación de trabajo con los servicios de atención primaria que actúan en el área, pero tampoco es sólo eso. No hay que reducirla a una cuestión de ingeniería institucional: casas, casitas, camas, no son más que los contenedores. La vida de una persona no se reduce a tener una casa y una cama; tampoco la de una persona con discapacidad mental. La salud mental comunitaria es un mundo de relaciones por las que a una persona vulnerable se le brindan oportunidades de aumentar su intercambio afectivo y material con el entorno social.
–¿Por ejemplo?
–Alguien puede creer que hace psiquiatría comunitaria si cierra un hospital psiquiátrico de 500 camas y las distribuye en diez lugares de 50, pero eso no es más que repartir la lógica y la cultura del manicomio. En cambio, pensemos en cada una de esas 50 personas: quizá tres de ellas no necesitan mucha asistencia y pueden ir a un departamento, con una trabajadora social que los visite una vez por semana; otros ocho necesitan atención más intensa, en la casa habrá un enfermero y el médico pasará una vez por día; otros pueden volver a su casa, la familia los acepta, pero mantenemos visitas domiciliarias para que los familiares se sientan respaldados; otros van a consultorios para hacer psicoterapia o recibir medicación; otros participan en una cooperativa que vende su producción en el mercado. Se trata de reconocer las diferencias, las individualidades. El manicomio es la negación de las individualidades. Se trata de que la comunidad se enriquezca en la interacción con sus grupos vulnerables.
–¿Cómo es este enriquecimiento de la comunidad?
–La rehabilitación no consiste en enseñarles a los enfermos mentales cómo ser más normales. La rehabilitación no es enseñarle a un grupo cómo parecerse a otro grupo, sino un proceso en el que dos grupos aprenden que hay reglas distintas. Uno puede pensar como discapacitada a la persona que no conoce las reglas para sentarse a la mesa educadamente: rehabilitar es inventar una mesa donde se acepten reglas distintas. Los que no pertenecen al grupo vulnerable se enriquecen cuando empiezan a pensar que ese chico con retraso mental es muy dulce y con eso aporta a la escuela; que ese loco que nos daba miedo resulta ser un tipo simpático, con el que podemos vincularnos. Esta interacción con la diversidad enriquece a todos.
–¿Cuál es el principal resultado de la participación de usuarios de salud mental?
–Bueno, ¿cuál es el aporte de los usuarios de automóviles? Decir cuándo el auto no funciona bien. No es cierto que los profesionales de la salud mental sepamos siempre qué es lo que necesitan las personas. Es mejor que el mensaje no sea: “Tú eres el paciente y debes producir síntomas, delirios, alucinaciones, y mostrármelos; por lo demás debes quedarte callado, yo te daré las respuestas”. Si entramos en otra relación, donde esa persona seguirá produciendo síntomas pero también otras cosas, entonces yo también podré entender más: su contexto familiar, sus miedos, qué es lo que puede tolerar, qué cosas puedo proponerle y qué cosas no. Hace unos días, en una mesa de trabajo en Chile, participó una señora mapuche que tenía cierto grado de retraso mental; en su intervención habló muy despacio, se notaba que tenía dificultades. Pero después pidió la palabra por segunda vez: “...además, quiero agregar que el psiquiatra de mi centro de salud tendría que escucharme más: él no me escucha”, dijo.
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